2025 유니콘 브릿지 with 아이티센

참여신청서
-기술검증형(PoC)-

◌ 제 출 기 업 명 :

2025 유니콘 브릿지 with 아이티센 참여신청서

- 기술검증형(PoC) -

참여분야(택1)

□ AI Agent

□ 교수학습 플랫폼

□ AI 인프라 및 네트워크

□ AI 플랫폼

□ VectorDB

□ 개인정보보호

□ B2C 서비스

□ 보안기술

□ AI 기반 헬스케어

□ 신규 사업 제안

기업정보

기업유형

□ 법인 □ 개인 □ 예비창업

대

표

자

성  명

ㅇㅇㅇ

기 업 명

☑

생년월일

0000.00.00

설립일

0000. 00. 00

연락처

사업자등록번호(해당시)

-

이메일

법인등록

번호(해당시)

-

실

무

자

성 명

ㅇㅇㅇ (직위)

사업장주소

연락처

이메일

기업부설

연구소

주소(해당시)

홈페이지

(URL)

시연영상

링크주소

기업현황

벤처기업

□ 여      □ 부

벤처인증

유효기간

0000.00.00. ~ 0000.00.00

지식재산권

보유현황

특허등록

특허출원

해 외

국가명

건

건

건

글로벌向

□ 여      □ 부

총재직인원

(대표자포함)

명

매

출

‘24년

백만원

투

자

누적투자액

백만원

‘23년

백만원

기존투자처

수

출

‘24년

백만원

투자종류

□ 주식         □ 채권

□ 기타(               )

‘23년

백만원

Pre-value

백만원

주요

국가

투자

희망여부

□ 여      □ 부

위와 같이 「2025 유니콘 브릿지 with 아이티센-기술검증형(PoC)」 참여를 위한 신청서를 제출합니다.

본 프로그램에 최종 선정 후, 아이티센과 경기창조경제혁신센터 안내에 따라

아이티센과 협업 과제를 수행할 것에 동의합니다.

기 업 명 :

대표자명 :              (인)

*협업 제안 내용은 1p 이내로 작성해주시기 바랍니다.

협업 제안 내용

협업

제안 분야

AI Agent / 교수학습 플랫폼 / AI 인프라 및 네트워크 / AI 플랫폼 / VectorDB / 개인정보보호 /

B2C 서비스 / 보안기술 / AI 기반 헬스케어 / 신규 사업 제안

中 택1 기재

협업

제안명

협업

제안 내용

*사업아이템 소개 항목은 2p 이내로 작성해주시기 바랍니다.

사업 아이템 소개

사업(아이템)명

사업(아이템)

개  요

기술 우수성

핵심BM

대표자

역 량

핵심 팀원

역 량

직책/역할

성 명

관련 학력/경력

주요 담당 업무

별첨

증빙서류 제출 목록 안내 ※ 본 페이지는 삭제 후 제출

구 분

목   록

비 고

제출서류

- 사업자등록증 사본(지원페이지에 첨부해주세요) / 해당시

＊발급처: www.hometax.go.kr

- 법인등기부등본 사본(법인사업자) / 해당시

＊발급처: http://www.iros.go.kr/

- 국세 납세증명서(유효기간 내) / 해당시

＊발급처: www.hometax.go.kr

- 지방세 납세증명서(유효기간 내) / 해당시

＊발급처: www.gov.kr

- 보안각서 / 필수제출

신청 시 제출

* 본 사업계획서 작성 내용과 증빙자료 상 상이한 부분이 발견되거나 누락, 허위 기재 등의 사실이 확인될 경우 선정 취소, 중기부 창업지원사업 참여제한 및 정부지원금 환수 등의 불이익이 발생할 수 있음.

* 다수의 사업자(개인, 법인)를 소지하고 있거나 폐업한 경험이 있는 경우, 공고문 ‘창업인정 기준’에 따라 해당되는 사업자등록증(법인등기부등본)을 제출

증빙서류 (법인등기부등본)

- 법인등기부등본 사본

증빙서류 (국세 완납증명서)

- 국세 완납증명서

증빙서류 (지방세 납세증명서)

- 지방세 납세증명서

※ 보안각서는 본 프로그램 선발·평가 등 각 프로세스에 참여하는 참여기업 직원 모두 작성 합니다.(대표자 필수)

보 안 각 서

○ 2025 유니콘 브릿지 with 아이티센 참여자

성  명

소속/직위

서  명(인)

상기 본인은 아이티센과 경기창조경제혁신센터가 공동 운영하는 「 2025 유니콘 브릿지 with 아이티센 」 프로그램을 수행하면서 취득한 내용에 대하여 본래의 목적 이외에는 사용하지 않고, 참여 및 선발 완료 후에도 비밀을 지킬 것을 서약합니다.

2025.   .    .

수행책임자 :                (인)

아이티센 및 경기창조경제혁신센터 투자 유치 희망 여부